ประกันสุขภาพจัดเป็นเรื่องที่ใกล้ตัวเรา
ถ้าเรามองเห็นแนวโน้มของค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นตลอดเวลาอย่างนี้ เราก็ต้องให้ความสนใจหรือตัดสินใจทำประกันสุขภาพอยู่แล้ว ส่วนจะเป็นประกันที่คลอบคลุมแค่ไหน เน้นโรคใดเป็นพิเศษ ก็ขึ้นอยู่กับกำลังของเราว่าสามารถจ่ายค่าเบี้ยได้ในระดับใด ถึงแม้บางคนที่มีประกันสุขภาพขององค์กรอยู่แล้วก็อาจทำเพิ่มในส่วนของตนเองอีกเพื่อความอุ่นใจ ธุรกิจประกันสุขภาพจึงดูเติบโตขึ้นเรื่อย ๆ
สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ให้ความหมายของการประกันภัยสุขภาพ คือ การประกันภัยที่บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น จากการรักษาพยาบาลให้แก่ผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ โดยการจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับการประกันสุขภาพ ยึดหลักเกณฑ์เดียวกับการประกันภัยประเภทอื่นๆ คือ เป็นการจ่ายตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง แต่สูงสุดไม่เกินจำนวนเงินที่เอาประกันภัยไว้
ข้อมูลจากคปภ.อีกเช่นกันเปิดเผยว่าเบี้ยประกันสุขภาพทั้งระบบมีมูลค่า 56,103 ล้านบาท ในช่วง 6 เดือนแรกของปี 2564 โดยเป็นการเพิ่มขึ้น 6.93% จากช่วงเดียวกันของปีก่อน ทั้งนี้ธุรกิจประกันสุขภาพในไทยมีการเติบโตอย่างสม่ำเสมอมาตั้งแต่ก่อนยุคโควิด แต่ก็มีความผันผวนบ้างตามสภาพเศรษฐกิจซึ่งส่งผลกระทบความความสามารถในการชำระเบี้ยของประชาชน บริษัทประกันทั้งที่เป็นประกันชีวิตและประกันภัยต่างมีประกันสุขภาพมานำเสนอต่อบุคคลหรือองค์กร เราจึงได้เห็นผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพในรูปแบบต่างๆทั้งประกันเฉพาะโรค หรือแบบเหมาจ่าย
ในแง่ของธุรกิจ กลุ่มประกันสุขภาพจัดเป็นกลุ่มที่มีกำไรดีจากหลายสาเหตุ ทั้งจากการตื่นตัวของผู้บริโภคหลังเกิดโรคระบาด การบริหารจัดการค่าใช้จ่าย อัตราการเติบโตของผู้สูงอายุ และผลตอบแทนจากการนำรายรับไปลงทุนตามที่กฎหมายอนุญาต
การใช้เทคโนโลยีดิจิตอลเข้ามาช่วยก็ยิ่งเป็นการเสริมความแข็งแรงให้กับธุรกิจนี้ บริษัทประกันสามารถเพิ่มช่องทางการจำหน่ายออนไลน์แบบใหม่ทำให้มีต้นทุนลดลง และการมีระบบอัตโนมัติที่พัฒนาด้วย RPA ก็ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการเคลม การออกกรมธรรพ์ และกระบวนการอื่นๆ รวมทั้งการสร้างความพึงพอใจให้กับลูกค้า เราต้องไม่ลืมว่าประกันสขภาพมีการคิดเบี้ยประกันในอัตราที่สูง ลูกค้าก็ย่อมคาดหวังคุณภาพบริการที่สูงเช่นกันโดยเฉพาะความสะดวกรวดเร็วในการเคลมและการจ่ายเงิน
ก่อนหน้านี้ทางเราเคยมีบทความเกี่ยวกับ Process Heatmap ของธุรกิจประกันซึ่งให้ภาพว่าขั้นตอนการทำงานไหนบ้างที่เหมาะสมสำหรับการทำเป็นระบบงาน RPA และขั้นตอนไหนที่ดูไม่เหมาะหรือไม่ค่อยคุ้มที่จะทำ ตารางด้านล่างจะเป็นอีก Process Heatmap หนึ่งที่พูดถึงกระบวนการทำงานที่เป็นของ Healthcare Payer อย่างบริษัทประกันสุขภาพ
ส่วนธุรกิจประกันชีวิตหรือประกันภัยที่มีผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพก็สามารถใช้ทั้งสอง Process Heatmap ควบคู่กันไปได้ในการพิจารณา Process ที่เราเลือกปรับให้มีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นด้วย RPA
อย่างไรก็ การประกันสุขภาพจะต่างจากประกันภัยชนิดอื่นตรงที่มีกระบวนการทำงานที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาลหรือคลินิค ซึ่งเป็น Healthcare Provider ด้วย
เมื่อเราเจ็บป่วยและเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล เราจะมีสถานะเป็นผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในแล้วแต่กรณี ถ้าเรามีประกันสุขภาพ เราก็ทำการเคลมไปที่บริษัทประกันของเราซึ่งอาจเป็นหรือไม่เป็นคู่สัญญากับโรงพยาบาลที่เราเข้ารักษา เพื่อขอให้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามเงื่อนไขของประกัน นอกจากนี้ เป็นไปได้ที่เราจะทำประกันไว้กับหลายบริษัทและมากกว่าหนึ่งกรมธรรพ์ ซึ่งเราต้องเลือกว่าจะเคลมกรมธรรพ์ไหนก่อน ดังนั้นโรงพยาบาลและบริษัทประกันก็มีงานของตนที่ต้องรองรับการเคลมและการจ่ายเงินให้เรา
เรามาดูตัวอย่างจากบริษัทประกันสุขภาพขนาดใหญ่ของสหรัฐอเมริกาแห่งหนึ่งที่นำระบบ RPA เข้ามาช่วยในขั้นตอน Claim Verification (ส่วนหนึ่งของ Claim Processing) เพื่อตรวจสอบคุณสมบัติของผู้เอาประกันและเงื่อนไขการจ่ายชดเชยของกรมธรรพ์แต่ละการเคลม ซึ่งเป็นงานที่มีปริมาณมากแต่ขณะเดียวกันก็ต้องการความถูกต้องและความรวดเร็วด้วยเช่นกัน
การใช้โรบอททำงานส่วนนี้ ส่งผลให้บริษัทประกันสุขภาพแห่งนี้จัดการเคลมได้เร็วขึ้นในอัตรา 300 เคลมต่อชั่วโมง โดยมีความถูกต้องสูงกว่า 85% ในขณะที่สามารถคงระดับความปลอดภัยของข้อมูลได้ 100% โดยปกติแล้วโรบอทจะทำงานที่ต้องมีการส่งผ่านข้อมูลหรือเปรียบเทียบข้อมูลระหว่างระบบงานได้ดี ลดความเสี่ยงของกรณีที่ลูกค้าถูกปฎิเสธหรือได้รับเงินชดเชยช้าหรือโรงพยาบาลได้รับเงินชดเชยช้าจากบริษัทประกันโดยไม่จำเป็น ขั้นตอนของ Claim Verification แสดงไว้ในแผนภาพด้านล่าง
อีกประเด็นหนึ่งที่สำคัญและไม่อยากข้ามไป คือการที่เราต้องมีวิธีจัดการกับเอกสารต่างๆอย่างมีคุณภาพ เช่นการแยกประเภทเอกสารต่างชนิดออกจากกัน การสแกนและเก็บไฟล์เอกสารให้ถูกแฟ้ม การอ่านข้อมูลจากเอกสารที่สแกนเพื่อนำเข้าระบบ เป็นต้น ประกันสุขภาพจัดเป็นอีกหนึ่งธุรกิจที่มีเรื่องต้องข้องเกี่ยวกับเอกสารเยอะ ดังตัวอย่าง
| กระบวนการทำงาน | ตัวอย่างเอกสารหลักฐานที่ต้องใช้ |
| การสมัครประกันสุขภาพ | ใบสมัครรับประกันสุขภาพ, สำเนาบัตรประชาชนผู้เอาประกัน |
| การเคลม | สำเนาบัตรประชาชนผู้เอาประกัน, ใบรับรองแพทย์, ใบเสร็จค่ารักษาพยาบาล, สำเนาหน้าบัญชีสมุดเงินฝากธนาคาร |
| การต่ออายุกรมธรรพ์ | คำร้องขอต่ออายุกรมธรรม์, ใบตรวจสุขภาพกรณีต้องตรวจสุขภาพ, สำเนาบัตรประชาชนผู้เอาประกัน |
การเก็บเอกสารที่แนบมากับการสมัครทางช่องทางออนไลน์หรือการสแกนเอกสารที่ส่งมาทางไปรษณีย์ สามารถทำได้โดยเก็บไว้ใน Folder ที่เราใช้ทำงานหรืออาจเก็บในส่วน Document Management ที่มักมีอยู่แล้วในระบบแอพพลิเคชั่นประกันหรือระบบบัญชี ซึ่งถ้าเราต้องการให้โรบอททำงานในส่วนนี้ก็สามารถทำได้
สำหรับการอ่านข้อมูลจากเอกสารที่สแกนเพื่อนำเข้าระบบหรือนำไปใช้งานอย่างอื่นต่อ ทาง Automat เราเคยมีบทความเกี่ยวกับโซลูชั่นที่ใช้ทำงานในส่วนนี้ https://imcinstitute.com/content/robot-document/ ; https://automatconsult.com/สอนโรบอทให้เข้าใจเอกสา/ เลยขออนุญาตไม่กล่าวถึงในรายละเอียด แต่จะสรุปเนื้อหาไว้ว่า เราสามาถใช้โซลูชั่น Intelligence Document Processing (IDP) เช่น UiPath Document Understanding ในการอ่านข้อมูลจากเอกสารที่สแกนเป็นไฟล์ภาพหรือ PDF โดยมีข้อดีที่เห็นชัดเจนคือโซลูชั่นนี้สามารถ
- เข้าใจรูปแบบของเอกสารได้เอง โดยที่เราไม่ต้องเสียเวลาสร้าง template เพื่อระบุตำแหน่งที่เราต้องการอ่านข้อมูลจากเอกสาร อย่างในกรณีของใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ ที่มีความแตกต่างกันระหว่างเอกสารที่ออกโดยสถานพยาบาลที่ต่างกัน ถ้าเราต้องสร้าง template ให้รองรับทุกรูปแบบของเอกสารก็เป็นเรื่องที่ใช้เวลามาก
- รองรับการอ่านเอกสารภาษาไทยได้อย่างมีคุณภาพเนื่องจากเป็นแพลตฟอร์มที่ทำงานได้กับ OCR Engine หลายชนิด รวมทั้ง OCR ที่พิสูจน์แล้วว่าอ่านภาษาไทยได้ดีอย่าง Google Cloud Vision OCR และ Abbyy OCR ทั้งนี้เราสามารถทดสอบ Engine เหล่านี้ได้ก่อนการใช้งานจริง
ทาง Automat หวังว่าบทความนี้จะมีส่วนช่วยให้ผู้อ่านที่อยู่ในธุรกิจประกันและประกันสุขภาพ มีความเข้าใจในประโยชน์จากการเพิ่มประสิทธิภาพงานของเราด้วยเครื่องมือ RPA ซึ่งจะช่วยให้เราส่งมอบบริการที่มีคุณภาพแก่ลูกค้าในสภาวะการแข่งขันสูงอย่างในปัจจุบัน
Credit:
- JOLT Advantage Group, UiPath Global Certified Professional Services Partner
- UiPath Inc.
- สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)